Evidensbaserade upphandlingar med patienten i centrum
Inom vården är i dag ”Evidensbaserad medicin” accepterad. Den läkare som utövar medicin utan evidens står inte högt i aktning bland kollegor och riskerar dessutom att förlora jobbet. Desto mer förvånad blir man ibland när man ser hur upphandlingar av system till vården görs. Jag påstår med viss bestämdhet att dessa sällan görs baserat på evidens.
När vi i industrin till exempel skall handla ett nytt ekonomisystem så går vi till minst 50 procent baserat på referenser från andra företag och hur det gått för en leverantör hos andra kunder. Därefter kommer pris och funktioner. Men viktigast av allt är vad tidigare kunder säger. När vården handlar it-system läggs det sällan stor vikt vid referenser. Det ställs oerhörda mängder detaljkrav av olika slag, krav på det ena och det andra. Och, vilket är bra, i ökande omfattning baserat på patientflöden. Men hur nöjda leverantörens tidigare kunder är verkar det inte tas mycket hänsyn till. Speciellt verkar det gälla journalsystem, som måste vara något av det svårare en leverantör kan ge sig på eftersom leverantören skall kunna i stort sett alla specialiteter.
Det är då intressant att se lite på verkliga data och fakta. Skall vi bedriva evidensbaserad vård borde vi ju även bedriva evidensbaserad upphandling av it-systemen för vården?
Tyvärr sker detta sällan. De införande av it-system som vi själva varit med om har sällan åtföljts av en före/efter-mätning av till exempel vårdtider, produktivitet eller till och med dödlighet. Ännu mer sällan begärs sådana data in av potentiellt nya kunder. Hur ofta ställs till exempel kravet att ett nytt it-system skall redovisa de besparingar i tid som uppmätts hos tidigare kunder. Eller minskning av kötider? Respektive att systemet skall leverera en viss (mätbar) förbättring av vården, som ett krav i upphandlingen?
I stället skrivs enorma funktionella kravspecar med detaljkrav, ofta utifrån idéer om hur vårdsystem borde se ut. Vi leverantörer upplever att det lite väl ofta är advokater och it-folk som skriver allt för många krav för vårdens system. (Detta varierar dock givetvis väldigt mycket, och som jag skrev ovan ökar patientperspektivet, vilket är bra.)
Ta till exempel journalsystem, som just upphandlas och implementeras i många regioner i Skandinavien.
Vad är det EGENTLIGEN som är viktigast med ett journalsystem? Mitt svar på den frågan skulle vara Patienterna. Patienterna, med stort P.
Vad är då viktigt för patienterna? Jo, givetvis vårdens kvalitet, att denna blir bättre efter införandet av systemet jämfört med hur det var före. Vårdkvalitet är svår att mäta, men vi vet ändå rätt mycket hur man kan försöka mäta den. Ett sätt är givetvis produktivitet. Hur mycket sjunker vårdens väntetider och hur mycket ökar produktiviteten i antal behandlade patienter, med oförändrad personalinsats, före och efter införandet? Och, faktiskt, hur bra vård får patienter på grund av att mer information finns tillgänglig när den behövs, färre misstag görs och med införandet av beslutsstöd?
Dessa krav finner vi i dag i kravspecar. Men i en offert kan en leverantör skriva ja eller nej på alla skallkrav. Men sällan tar man stor hänsyn till tidigare installationer.
Skulle jag handla stora it-system för vården så skulle kravspecen vara mer orienterad runt patienters faktiskt bevisat förbättrade situation vid tidigare installationer och tidigare kunder. Inte så mycket på detaljkrav, utan mer på patienternas vårdkvalitet. Tänk er följande krav i ett upphandlingsunderlag: ”Ange förbättring i vårdkvalitet och effektivitet hos era tidigare kunder”. Kanske med angivande av hur detta bör mätas.
Och eftersom ofta vårdkvalitet kan mätas i personalens nöjdhet med system, personalen vill ju i första hand vårda patienter, så är det också nära korrelerat med kundnöjdhet hos tidigare kunder. I USA är detta mycket mer uttalat än i Sverige. Där finns också KLAS (ett företag som mäter kundnöjdhet för olika system i vården). Stor hänsyn tas till hur leverantören skött sig hos tidigare kunder. Jag fick nyligen läsa en rapport från Region Hovedstaden i Danmark där man efter införande av ett journalsystem som togs i drift 2017 uppmätt minskade väntetider inom till exempel barnpsykiatrin med 25-40 procent och där väntetider för kirurgiska ingrepp minskat med 13-21 procent. (Intervallet beroende på att det är flera sjukhus.)
Detta är rena fakta som andra upphandlingar borde ta hänsyn till. Alltså mindre hänsyn till vad leverantörerna säger och lovar, mer till vad man faktiskt uppnått.
En annan intressant datapunkt är Royal childrens hospital i Melbourne i Australien. Där visade det sig att mortaliteten hos barn sjönk med det nya journalsystemet. Den enda signifikanta förändringen mellan mätpunkterna (mätningar som alltså gjordes över flera år) var införandet av journalsystemet. Två år innan införande hade man en mortalitet på 2,24 promille av intagna patienter. Under perioden 0-2 år före införandet hade man 2,19 promille. Efter införandet av det nya journalsystemet hade mortaliteten sjunkit med 22 procent (!) till 1,7 promille av intagna, och 15 månader efter införandet hade det sjunkit med 25 procent till 1,63 promille. Inga andra signifikanta förändringar i patientunderlag, behandling eller annat hade skett. Totalt hade mellan 55-84 färre barn avlidit efter införandet än mot motsvarande period före.
Hur många sådana referenser och verkliga data, it-leverantörernas evidens, krävs i dag i upphandlingar? Det är just genom mätningar före/efter samt genom att kräva sådan information från tidigare kunder som it-system enligt mig borde bedömas. Faktiskt resultat. Faktisk evidens. Men det sker i mina ögon alldeles för sällan i svenska upphandlingar, där till exempel ”Referenser från tidigare kunder” i en upphandling vi var med för några år sedan, hade tio procent av beslutsvikten. Tio procents vikt för hur leverantören hållit sina tidigare löften, levererat faktiska resultat och skapat nöjda kunder!
Sedan var det en lång lista av skall-krav som inte säkert skulle ge en förbättring för patienterna. Eller i vilket fall saknade evidens för att de faktiskt var viktiga för patienterna. Värst var en lång kravlista på datasäkerhet från en inhyrd konsult som inte visste mycket om vårdens it-system. Här borde kanske gälla en modern it-fierad variant av det gamla uttrycket inom akutsjukvården att ”Det är bättre med en smutsig patient än ett sterilt lik”? Är det inte dags för vården att mer ta hänsyn till referenser och tidigare kunder, uppmätt kundnöjdhet, uppmätt patientnytta och kräva verkliga före/efter-mätningar som en mycket tung del av beslutsunderlagen? Alltså, ta mer hänsyn till tidigare referenser och proven outcomes än till stora visioner, detaljkrav eller till och med demon av systemen? (Att en digital arbetsplats ser trevlig ut på en mässa eller under kontrollerade former innebär inte nödvändigtvis att hela systemet är bra för patienter.) Det är i verkligheten sanningen finns. Evidensbaserade upphandlingar skulle förbättra vårdens it-upphandlingar enormt!