Händelsen inträffade den 18 augusti på thoraxoperation vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna.
Två patienter skulle genomgå rutinmässiga hjärtoperationer och skulle få kaliumklorid, som används för att tillfälligt stanna hjärtat medan en hjärt-lungmaskin håller i gång cirkulationen, men i stället fick båda patienterna kalciumklorid.